[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
de la maison départementale des personnes handicapées]
[Adresse]
Le
[date]
Objet : Demande d'admission dans un foyer
d'accueil médicalisé
[Madame/Monsieur],
J'ai l'honneur de
vous informer que
Au choix selon le cas :
je suis
atteint(e) de [nature
de la maladie qui est à l'origine de votre handicap].
le [date
de l'accident qui est à l'origine de votre handicap],
j'ai été victime d'un [nature de
cet accident].
Il en résulte
que je suis invalide à un taux de [x] %,
ce qui m'empêche totalement d'exercer une activité
professionnelle. En outre, lorsque je suis chez moi, je suis
confronté(e) aux difficultés
suivantes : [précisez les
principales difficultés que vous rencontrez pour exécuter
les actes essentiels de la vie courante].
En conséquence,
je suis amené(e) à
demander mon admission dans un foyer d'accueil médicalisé.
Je vous adresse ci-joint les pièces suivantes :
le
formulaire cerfa n° 15692 rempli et signé ;
un certificat médical
établi sur le formulaire Cerfa n° 15695 ;
les autres pièces
médicales relatives à mon handicap ;
un justificatif de mon état
civil ;
mon dernier avis d'impôt
sur le revenu.
En vous
remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer,
[Madame/Monsieur], l'expression de mes
salutations distinguées.
[Signature]
